Миелофиброз или миелосклероз

Удачным примером такого состояния является миелофиброз или миелосклероз, когда отмечается увеличенная печень с гладким плотным краем. Селезёнка значительно увеличена, а её удаление приводит к ещё большему увеличению размеров печени, повышению уровня билирубина и активности ЩФ и ГГТП в сыворотке часто при отсутствии повышения активности сывороточных трансаминаз [31]. Смертность после спленэктомии составляет 10—20%; иногда она вызвана нарушением функции печени вследствие усиления внекостномозгового кроветворения. Асцит наблюдается у небольшого числа больных с внекостномозговым кроветворением и может быть следствием портальной гипертензии или появления их перитонеальных очагов экстрамедуллярного кроветворения после спленэктомии. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА Гистологическая картина характеризуется существенным увеличением количества клеток в ткани печени как в портальных трактах, так и в расширенных синусоидах (рис. 4-8). При этом встречаются* Схема лечения комбинацией из четырёх препаратов: мех-порэтамина, винкристина (онковидин), прокарбазина и преднизона. — Примеч. ред. тяжелое поражение печени встречается редко, в основном при гематологических нарушениях или агрессивном течении мастоцитоза.

Узловая регенеративная гиперплазия, поражение воротной вены и веноокклюзионная болезнь [32] могут приводить к портальной гипертензии и асциту. Последний свидетельствует о плохом прогнозе. У 5% больных развивается цирроз печени [18]. Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса (гистиоцитоз X)В основе этого редкого заболевания лежат пролиферация и агрегация клеток Лангерханса в ретикулоэндотелиальной системе. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют трёхслойные палочковидные структуры (гранулы Бирбека) в клетках, содержащих также нейроспецифический белок S-100. Это заболевание включает в себя несколько нозологических единиц, имеющих общие симптомы: эозинофильную гранулёму, протекающую с поражением костей; болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, для которой характерны эндокринные нарушения, поражение кожи; болезнь Леттерера—Сиве диссеминированного типа, проявляющуюся поражением лёгких, костного мозга, кожи, лимфатических узлов, селезёнки, печени. Механизм поражения печени неизвестен. Холестаз обусловлен склерозирующим холангитом с поражением внутрипеченочных протоков [28] или пролиферацией гистиоцитарных клеток в перипортальных зонах [20]. Поражение печени наблюдается у трети больных. Возможно развитие портальной гипертензии и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Печёночная недостаточность, обусловленная билиарным циррозом, встречается редко. Трансплантация печени даёт хорошие результаты. При наблюдении за больными в течение 7 лет после операции рецидивы заболевания отсутствовали [55]. Рис. 4-8. Внекостномозговое кроветворение. В печёночных синусоидах видны мегакариоциты (указаны стрелками), эритробласты, нормобласты и полиморфные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. См. также цветную иллюстрацию на с. 769. Болезни накопления липидовЛипидозы — болезни, сопровождающиеся отложением в клетках ретикулоэндотелиальной системы больших количеств липидов. Классификация этих болезней основывается на типе накапливаемого липида: холестерина при ксантоматозе, цереброзида при болезни Гоше, сфингомиелина при болезни Ниманна—Пика. Первичный и вторичный ксантоматозХолестерин в основном накапливается в коже, сухожильных влагалищах, костях и кровеносных сосудах.

Печень поражается редко, однако в печёночной ткани могут выявляться изолированные очаги холестеринсодержащих пенистых гистиоцитов. Исследование печени не имеет диагностического значения. Болезнь накопления эфиров холестерина [4]Это редкое заболевание связано с недостаточностью кислой гидролазы эфиров холестерина и имеет относительно доброкачественное течение; наследование происходит по рецессивному типу. Характерна бессимптомная гепатоспленомегалия. Печень оранжевого цвета, с избытком эфиров холестерина и нейтрального жира в гепатоцитах. Отмечается также септальный фиброз.

Болезнь ГошеЭто редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, впервые описано в 1882 г. [17]; встречается в основном у евреев-ашкенази. Является самой частой лизосомальной болезнью накопления, обусловленной дефицитом в лизосомах фермента (3-глюкоцереброзидазы. Указанный дефицит приводит к накоплению субстрата этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной системы всего организма, особенно в клетках печени, костного мозга и селезёнки. Существует 3 типа заболевания. Тип 1 (наблюдается у взрослых, имеет хроническое течение) не сопровождается нейронопатией — самый мягкий и наиболее частый (среди евреев-ашкенази 1:500—2000) тип болезни. Центральная нервная система не поражается. Тип 2 (страдают дети, острое течение с поражением нейронов) встречается редко. Кроме висцеральных поражений, отмечается массивное фатальное поражение нервной системы.

Дети погибают в младенческом возрасте. Тип 3 (ювенильный, имеет подострое течение с поражением нейронов) встречается также редко. Характеризуется постепенным и неравномерным вовлечением нервной системы. Полиморфизм заболевания обусловлен разнообразием мутаций в структурном гене глюкоцереброзидазы на хромосоме 1, хотя различная по тяжести болезнь может наблюдаться и внутри одного специфического генотипа [33]. Ключевая роль в степени повреждения отводится макрофагальной реакции в ответ на накопление глюкоцереброзида, но механизмы её неизвестны. Однако полный анализ специфических мутаций гена позволяет предсказать клиническое течение заболевания при выявленных генотипах [56]. Типичная клетка Гоше имеет диаметр приблизительно 70—80 мкм, овальную или полигональную форму и бледную цитоплазму. Она содержит два или более гиперхромных ядра, смещённых к периферии, между которыми параллельно друг другу проходят фибриллы (рис. 4-9). Клетка Гоше существенно отличается от пенистых клеток при ксантоматозе или болезни Ниманна—Пика. Электронно-микроскопическое исследование.

Накапливающийся (3-глюкоцереброзид, образующийся из распадающихся клеточных мембран, выпадает в осадок в лизосомах и образует длинные (20—40 мм) трубочки, которые видны при световой микроскопии. Сходные клетки могут обнаруживаться при хроническом миелолейкозе и миеломной болезни, при которых ускорен метаболизм??-глюкоцереброзида. Рис. 4-9. Болезнь Гоше. В мазках костного мозга видны крупные бледные клетки Гоше с нитчатой цитоплазмой и эксцентрически расположенным гиперхромным ядром.

Окраска по Лейшмену, х600. Хроническая форма у взрослых (тип 1)Это наиболее часто встречающийся тип болезни. В большинстве случаев болезнь выявляется в возрасте до 30 лет и имеет постепенное начало. Течение хроническое. Диагноз может быть впервые установлен в пожилом возрасте.