Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных жёлчных протоков (по данным холангиографии). Причинами холестаза являются лекарства, холестатический гепатит (см. главу 18), гормоны, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) (см. главу 14), сепсис. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) (см. главу 15) может сопровождаться развитием как вне-, так и внутрипеченочного холестаза в зависимости от локализации поражения и наличия стриктур общего жёлчного протока. Редкими причинами холестаза являются болезнь Байлера, доброкачественный рецидивирующий холестаз, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и амилоидоз. Внутрипеченочный холестаз может быть острым (например, при воздействии лекарств) или хроническим (например, при ПБЦ, ПСХ). Различить виды холестаза по клиническим симптомам и биохимическим показателям не всегда возможно. Чрезвычайно важным является разграничение вне - и внутрипеченочного холестаза с использованием диагностического алгоритма. У больных с острым и хроническим холестазом могут наблюдаться кожный зуд, нарушение всасывания жиров и дефицит витамина К. Хронический холестаз может также сопровождаться гиперлипидемией и поражением костей. ПатогенезПатогенез холестаза при механической обструкции камнем или стриктуре протоков очевиден.

Патогенез ПБЦ, ПСХ описан в соответствующих главах (см. главы 14 и 15). Лекарства, гормоны, сепсис вызывают поражение цитоскелета и мембраны гепатоцита (табл. 13-1). Изменения текучести мембраны и активности Na+, K+-АТФазы могут сопровождаться развитием холестаза [80]. Этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран. В эксперименте на крысах влияние этинилэстрадиола может быть предотвращено введением S-аденозилметионина — донора метильной группы, влияющего на текучесть мембран [73]. Эндотоксин Esherichia coli ингибирует активность Na+, K+-АТФазы, по-видимому, действуя подобно этинилэстрадиолу. Целостность канальцевой мембраны может быть нарушена при повреждении микрофиламентов (ответственных за тонус и сокращения канальцев) или плотных контактов. Холестаз при воздействии фаллоидина обусловлен деполимеризацией актина микрофиламентов. Хлорпромазин также влияет на полимеризацию актина.

Цитохалазин В и андрогены оказывают повреждающее действие на микрофиламенты, снижая сократительную способность канальцев (см. рис. 13-6) [81]. Разрыв плотных контактов (под влиянием эстрогенов и фаллоидина) приводит к исчезновению разграничительного барьера между гепатоцитами и прямому попаданию крупных молекул из кровотока в канальцы, регургитации растворённых веществ жёлчи в кровь. Необходимо отметить, что один и тот же агент может влиять на несколько механизмов образования жёлчи. Таблица 13-1. Возможные клеточные механизмы холестаза